Si usted tiene un problema con sus cuidados o servicios de salud, tiene derecho a presentar un reclamación o apelación.   

Podemos ayudarle a entender reclamaciones, apelaciones, revisiones externas y audiencias imparciales del estado. También podemos ayudarle a presentar una reclamación o una apelación. Y podemos ayudarle a prepararse para una audiencia imparcial del estado.

Una reclamación es una queja formal que usted presenta cuando no está satisfecho con sus cuidados de salud. Es posible que se trate de la calidad de los cuidados, cómo lo trataron o que se no se respetaron sus derechos. Usted puede presentar una reclamación o queja formal en cualquier momento

Una reclamación acelerada (queja formal rápida) ocurre cuando usted le pide a su MCE que resuelva rápido la reclamación porque esperar 30 días podría dañar su vida, salud o capacidad para funcionar. Si la MCE está de acuerdo con el pedido, debe resolver la reclamación dentro de las 48 horas.

Podemos ayudarle con reclamaciones:

  • Lo educamos sobre el proceso de reclamaciones
  • Lo escuchamos.
  • Lo ayudamos a decidir si quiere una reclamación estándar o acelerada.
  • Registramos su queja y le pedimos que confirme que su información está correcta.
  • Presentamos una reclamación en su nombre si usted nos pide que lo hagamos.
  • Respondemos sus preguntas sobre una reclamación con la que nos pidió ayuda.

Una apelación ocurre cuando usted le pide a su MCE que revise la decisión que tomó de rechazar o reducir un servicio de cuidados de salud. Esto se llama “determinación adversa de beneficios”. Usted tiene 60 días a partir de la fecha de la decisión para presentar una apelación

Una determinación adversa de beneficios ocurre cuando la MCE:

  • Rechaza o aprueba de forma limitada un servicio que se pidió
  • Reduce, suspende o finaliza un servicio previamente aprobado.
  • Rechaza el pago para cuidados o lo aprueba para menos servicios de los que usted pidió.
  • Baja la cantidad de servicios que usted puede obtener o deja de pagar un servicio aprobado.
  • Rechaza todo o parte de un pago por servicios.
  • No proporcionó servicios de manera oportuna.
  • No actuó en el tiempo que debía hacerlo.
  • Rechaza su derecho a obtener servicios fuera de la red de proveedores.
  • Rechaza su pedido para disputar lo que usted tiene que pagar por servicios o cobertura.

Una apelación acelerada (rápida) ocurre cuando usted le pide a su MCE que revise rápido la decisión que tomó porque esperar 30 días podría dañar su vida, salud o capacidad para funcionar. Si la MCE está de acuerdo con el pedido, debe resolver la apelación dentro de las 48 horas.

Podemos ayudarle con las apelaciones:

  • Lo educamos sobre el proceso de apelación. 
  • Lo escuchamos.
  • Lo ayudamos a decidir si quiere presentar una apelación estándar o acelerada
  • Registramos su queja y le pedimos que confirme que su información está correcta.
  • Presentamos una apelación en su nombre si usted nos pide que lo hagamos.
  • Respondemos preguntas sobre una apelación con la que nos pidió ayuda.

Una revisión externa es una revisión o auditoría que hace un grupo no relacionado con su MCE. Si usted no está de acuerdo con la decisión de apelación que tomó la MCE, puede pedir una revisión externa. Una organización de revisión independiente (IRO, en inglés) hace la revisión externa. La IRO revisa las decisiones cuando una MCE rechaza servicios o dice que un servicio no era médicamente necesario, era experimental o estaba en investigación. Usted tiene 120 días a partir de la fecha de la decisión de la MCE sobre la apelación para presentar un pedido de revisión externa. 

Podemos ayudarle a entender el proceso de revisión externa:

  • Lo educamos sobre el proceso de revisión externa. 
  • Le indicamos que use el proceso de reclamaciones y apelaciones de la MCE antes de que usted pida una revisión externa.
  • Le podemos ayudar a pedir una revisión externa.
  • Explicamos que la IRO tiene que decidir dentro de los 15 días (tiempo estándar) o las 72 horas (tiempo acelerado).
  • Explicamos que la MCE tiene que estar de acuerdo con la decisión de la IRO.

Una audiencia imparcial del estado es una audiencia que usted puede pedir si no está de acuerdo con la decisión de apelación o reclamación que tomó la MCE. Usted puede pedir esta audiencia después de usar todas las reclamaciones y apelaciones de la MCE.

Podemos ayudarle a entender el proceso de audiencia imparcial del estado:

  • Lo educamos sobre el proceso de audiencia imparcial del estado.
  • Le indicamos que use el proceso de reclamaciones y apelaciones de la MCE antes de pedir una audiencia imparcial del estado.
  • Le aconsejamos pedir una audiencia imparcial del estado dentro de los 120 días de la decisión sobre la reclamación y apelación.
  • Explicamos que la audiencia imparcial del estado puede hacerse al mismo tiempo que una revisión externa.
  • Lo educamos y apoyamos cuando se prepara para una audiencia imparcial del estado.
  • Le aconsejamos que pida la evaluación de una agencia dentro de los 10 días de la decisión del juez si no está satisfecho con la decisión de la audiencia imparcial del estado.

Obtenga más información sobre las reclamaciones y apelaciones de la MCE para miembros que tienen Medicare. 

Anthem Blue Cross and Blue Shield

Humana Healthy Horizons

UnitedHealthcare Community Plan of Indiana

Pareja de adultos mayores llenando documentos

El programa de Servicio de Ayuda para Miembros de Indiana PathWays for Aging, dirigido por Maximus
Para obtener más información sobre PathWays, vaya a in.gov/pathways

Contáctenos: 1-877-738-3511 | indianapathwaysmss@maximus.com

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