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Sí, el programa es gratuito.

Una reclamación es una queja formal que usted presenta cuando no está satisfecho con sus cuidados de salud. Ese posible que se trate de la calidad de los cuidados, cómo lo trataron o que no se respetaron sus derechos. Usted puede presentar una reclamación o queja formal en cualquier momento.

Una reclamación acelerada (queja formal rápida) ocurre cuando usted le pide a su MCE que resuelva rápido la reclamación porque esperar 30 días podría dañar su vida, salud o capacidad para funcionar. Si la MCE está de acuerdo con el pedido, debe resolver la reclamación dentro de las 48 horas.

Una apelación ocurre cuando usted le pide a su MCE que revise la decisión que tomó de rechazar o reducir un servicio de cuidados de salud. Esto se llama “determinación adversa de beneficios”. Usted tiene 60 días a partir de la fecha de la decisión para presentar una apelación.

Una determinación adversa de beneficios ocurre cuando la MCE:

• Rechaza o aprueba de forma limitada un servicio que se pidió.
• Reduce, suspende o finaliza un servicio previamente aprobado.
• Rechaza el pago para cuidados o lo aprueba para menos servicios de los que usted pidió.
• Baja la cantidad de servicios que usted puede obtener o deja de pagar un servicio aprobado.
• Rechaza todo o parte de un pago por servicios.
• No proporcionó servicios de manera oportuna.
• No actuó en el tiempo que debía hacerlo.
• Rechaza su derecho a obtener servicios fuera de la red de proveedores.
• Rechaza su pedido para disputar lo que usted tiene que pagar por servicios o cobertura.

Una apelación acelerada (rápida) ocurre cuando usted le pide a su MCE que revise rápido la decisión que tomó porque esperar 30 días podría dañar su vida, salud o capacidad para funcionar. Si la MCE está de acuerdo con el pedido, debe resolver la apelación dentro de las 48 horas.

Una revisión externa es una revisión o auditoría que hace un grupo no relacionado con su MCE. Si usted no está de acuerdo con la decisión de apelación que tomó la MCE, puede pedir una revisión externa. Una organización de revisión independiente (IRO, en inglés) hace la revisión externa. La IRO revisa las decisiones cuando una MCE rechaza servicios o dice que un servicio no era médicamente necesario, era experimental o estaba en investigación. Usted tiene 120 días a partir de la fecha de la decisión de apelación de la MCE para pedir una revisión externa.

Una audiencia imparcial del estado es una audiencia que usted puede pedir si no está de acuerdo con la decisión de apelación o reclamación que tomó la MCE. Usted puede pedir esta audiencia después de usar todas las opciones de apelación y reclamación de la MCE.